腺相关病毒（AAV）载体基因治疗已成为治疗单基因疾病（包括血友病、脊髓性肌萎缩症和遗传性视网膜疾病）的变革性方法。其良好的安全性、低免疫原性及介导长期转基因表达的能力，使其成为该领域的领先平台。然而，普通人群中普遍存在针对 AAV 衣壳的预存中和抗体（NAbs），且治疗后会诱导持续性 NAbs 产生，这对治疗效果和重复给药构成了重大挑战。Spark Therapeutics 近期发表于《Nature Medicine》的研究，揭示了 IgG 切割内肽酶（IdeS）作为靶向策略解决 AAV 中和抗体局限性的潜力。本文综述了 IdeS 的科学原理、临床前证据及其在突破 AAV 基因治疗抗体障碍中的转化前景。
AAV 作为一种无包膜 parvovirus，具有广泛的组织嗜性和低致病性，是理想的基因递送载体。但因其在环境中广泛存在（如土壤、水和呼吸道），人群自然暴露后会产生 NAbs。流行病学数据显示，不同血清型 AAV 的 NAb 血清阳性率显著：健康人群中 AAV1、2、5、6、8、9 的阳性率分别约为 67%、72%、40%、46%、30% 和 47%。这些 NAbs 通过结合 AAV 衣壳，阻断肝脏转导和载体再调节，严重影响治疗效果，成为基因治疗的主要限制之一。
此外，治疗后 AAV 载体可进一步触发适应性免疫反应，高滴度 NAbs 可持续存在数年。这对重复给药构成严峻挑战 —— 治疗效果可能随时间减弱（如血友病患者的凝血因子水平逐渐下降），而婴儿期接受治疗的患者长大后可能需要再次给药。目前克服 NAbs 的策略（如利妥昔单抗、皮质类固醇等免疫抑制方案）在清除预存抗体方面效率低下，且存在全身免疫抑制风险。因此，亟需一种靶向、短暂的 NAb 中和方法。
IdeS（Imlifidase）是一种源自化脓性链球菌的半胱氨酸内肽酶，已成为解决抗体介导障碍的潜在工具。其作用机制明确：可在铰链区保守位点切割人 IgG，生成 F (ab’)₂片段（保留抗原结合能力但丧失效应功能）和 Fc 片段（介导免疫效应反应）。这种切割对 IgG 具有高度特异性，数小时内即可完成，效果持续 3-7 天 —— 之后随着新抗体合成，IgG 水平逐渐恢复。
临床上，IdeS 已在抗体介导的疾病中证明安全性和有效性，包括器官移植脱敏和肝素诱导的血小板减少症。对于 AAV 基因治疗，其独特特性具有三大优势：
短暂性：抗体耗竭的窗口期（数小时至数天）与 AAV 载体转导靶细胞所需的关键时期一致。一旦载体内化，即不受胞外抗体影响，无需长期免疫抑制。
特异性：仅靶向 IgG，避免广泛破坏免疫系统，降低感染或自身免疫风险。
高效性：临床前和临床数据证实其能快速降低 IgG 滴度（包括 NAbs），且对其他免疫球蛋白类别（如 IgA、IgM）无脱靶效应。
Spark Therapeutics 的临床前研究涵盖啮齿类模型、非人灵长类动物（NHPs）和人血浆，为 IdeS 介导的 AAV 转导增强提供了有力证据。
在被动免疫小鼠模型中（通过静脉注射含 AAV NAbs 的静脉注射免疫球蛋白（IVIg）），IdeS 预处理可在 24 小时内使 NAb 滴度降低 90%。与此相关，肝脏转导效率（通过 GFP 报告基因表达评估）增加 10 倍，转基因（人因子 IX）水平较对照组升高 15 倍。重要的是，IdeS 不改变载体 biodistribution，证实转导改善完全源于 NAb 清除，而非载体的脱靶转运。
自然携带 AAV NAbs 的 NHPs（模拟人类免疫环境）被用于在更接近临床的场景中评估 IdeS。在具有预存 AAV8 NAbs 的恒河猴中，AAV8 介导的因子 IX 基因递送前 24 小时给予单剂量 IdeS（2 mg/kg），结果显示：
NAb 滴度降低 75%，且在 72 小时内维持在中和阈值以下；
肝脏特异性转基因表达增加 6 倍，因子 IX 活性达到正常水平的 30%（血友病 B 的治疗范围）；
重复给药成功：12 周后再次给予 AAV8 载体时，IdeS 预处理的 NHPs 转导效率较单独接受载体的动物高 5 倍，证明其支持重复治疗的潜力。
值得注意的是，IdeS 给药耐受性良好，肝酶、血液学参数无显著变化，无毒性迹象 —— 支持其在大型动物中的安全性。
使用人血浆（包括既往接受 AAV 基因治疗患者的样本）进行的体外实验，证实了 IdeS 降解 AAV NAbs 的能力。在高滴度 AAV2 或 AAV8 NAbs（≥1:160）的血浆中，IdeS 处理可在 4 小时内使中和活性降低 > 95%，恢复肝细胞样细胞系中的载体转导。这一发现至关重要，因为患者来源的血浆反映了人类抗体库的复杂性，包括既往载体暴露诱导的亲和力成熟 NAbs。
意外的是，IdeS 还可调节 AAV 载体诱导的新生抗体反应。在 NHPs 中，IdeS 预处理较对照组降低 60% 的治疗后 AAV 特异性 IgG 滴度，且不影响 IgM 水平。这表明 IdeS 不仅能清除预存 NAbs，还可能抑制对载体的适应性免疫反应，潜在延长转基因表达的持久性。其机制尚不清楚，但可能涉及 Fc 片段介导的 B 细胞活化或抗原呈递细胞功能调节 —— 这一领域有待深入研究。
尽管 IdeS 前景广阔，临床应用前仍需解决若干问题：
剂量优化：IdeS 相对于载体给药的最佳时机和剂量需细化。临床前数据提示 IdeS 与 AAV 递送间隔 24 小时，但人类研究需确定最大化转导的时间窗口。
血清型特异性：AAV NAbs 具有血清型特异性；需在临床相关血清型（如 AAV8、AAV9、AAV-LK03）中验证 IdeS 的效果。
长期安全性：尽管短期安全性已确立，重复 IdeS 给药的长期影响（尤其是对免疫记忆和病原体应答）仍需评估。
监管考量：将 IdeS 整合到临床试验设计中需与监管机构合作，明确 NAb 降低和转导效率的终点指标。
IdeS 介导的 IgG 切割为克服 AAV 基因治疗中的抗体障碍带来了范式转变。其短暂、特异性且高效的 NAb 清除作用，既解决了预存免疫问题，又为重复给药提供可能，有望扩大治疗适用人群并增强长期疗效。Spark Therapeutics 的临床前数据（涵盖多种模型）为临床转化奠定了坚实基础。随着 GLP 毒理学研究和早期临床试验的推进，IdeS 可能成为关键佐剂，释放 AAV 载体在单基因疾病和获得性疾病中的全部潜力。最终，这一策略凸显了免疫调节在基因治疗中的重要性，为更稳健、更易获取的治疗方法铺平了道路。
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